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破傷風治療首選TAT還是HTIG ?解讀破傷風診療新規范

2019-12-28 16:12 閱讀: 來源:愛愛醫 作者:zmdzfx 責任編輯:點滴管
[導讀] 解讀非新生兒破傷風診療規范(2019 年版)
破傷風分為新生兒破傷風和非新生兒破傷風。我國已于2012年消除了新生兒破傷風,但非新生兒破傷風仍是一個嚴重的公共衛生問題。為規范非新生兒破傷風診療行為、提高醫療質量,保障醫療安全,特制定《非新生兒破傷風診療規范(2019 年版)》。下面,解讀《規范》,就破傷風臨床治療用藥問題,進行解析。

非新生兒破傷風的定義是什么?



非新生兒破傷風是指因破傷風梭狀芽胞桿菌通過皮膚或黏膜破口侵入人體,在厭氧環境中繁殖并產生外毒素,引起的以全身骨骼肌持續強直性收縮和陣發性痙攣為特征的急性、特異性、中毒性疾病。

重癥患者可發生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭,在無醫療干預的情況下,病死率接近100%,即使經過積極的綜合治療,全球范圍病死率仍為30%~50%,是一種極為嚴重的潛在致命性疾病。

破傷風的常見病因有哪些?

常見的病因包括:

1. 皮膚、粘膜有外傷史或破損史(如動物致傷、注射毒品等藥物、分娩或流產等);

2. 皮膚、粘膜、軟組織有細菌感染史(如慢性中耳炎、慢性鼻竇炎、牙周感染、肛周感染等);

3. 有消化道破損病史(如消化道手術史、消化道穿孔等)。

非新生兒破傷風分哪些類型?

非新生兒破傷風的臨床表現分為三種類型:全身型破傷風、局部型破傷風和頭部型破傷風。

全身型破傷風是最普遍和最嚴重的類型。局部型破傷風較為少見,此類患者主要表現為傷口附近區域的單個肢體或身體某一部位發生強直性和痙攣性肌肉收縮,可發展為全身型破傷風。頭部型破傷風是一種特殊的局部型破傷風。頭面部受傷或慢性中耳炎、慢性鼻竇炎的患者可能出現頭部型破傷風,亦可發展為全身型破傷風。

破傷風治療要點是什么?

嚴重程度為中型及以上的非新生兒破傷風,建議在有氣管切開或氣管插管能力的重癥監護病房(ICU)進行治療。

治療要點包括:滅活循環毒素;消除傷口中破傷風梭狀芽胞桿菌;控制肌肉痙攣;治療自主神經功能障礙;氣道管理;一般支持性措施和并發癥的防治;免疫預防。

滅活破傷風循環毒素,首選哪種制劑?

敲黑板,劃重點!

破傷風毒素與神經系統會發生不可逆地結合。尚未與神經系統結合的毒素為循環毒素,使用破傷風被動免疫制劑只能中和循環毒素并消除其致病性。

HTIG(破傷風人免疫球蛋白)是首選制劑。不能獲得 HTIG 時,可用 F(ab')2(馬破傷風免疫球蛋白)或 TAT(破 傷 風 抗 毒 素 ) 。

HTIG 的應用:診斷為非新生兒破傷風后,應當盡快一次性使用 HTIG 臀部及其他大塊肌肉處多點肌內注射,推薦劑量為 3000~6000IU。

F(ab')2或 TAT 的應用:不能獲得 HTIG 時,可于 F(ab')2或 TAT 皮試陰性后,以10000~60000 IU 一次性多點肌內注射或者以 100 毫升 0.9%氯化鈉稀釋緩慢輸注,時間不低于 15 分鐘。

HTIG、 F(ab')2、 TAT三者相比,有何優劣?

破傷風治療中和循環毒素,需要用到HTIG 、F(ab')2或 TAT 這三種制劑。

1、HTIG 是首選制劑。HTIG不需作皮試,不得用作靜脈注射,250IU/ 瓶(2.5ml),供臀部肌內注射。

2、不能獲得 HTIG 時,可用 F(ab')2或 TAT 。

3、F(ab')2與 TAT 相比,發生過敏反應的幾率低、安全性高。

4、不推薦 HTIG、F(ab')2及 TAT 進行鞘內注射。

抗感染藥物如何應用?

1、首選藥物 首選甲硝唑 500mg Q6h 或 Q8h,口服或靜脈給藥。

2、備選藥物 青霉素是備選藥物,皮試陰性后,200~400 萬 IU,Q4h 或 Q6h靜脈給藥。

3、聯合給藥 也可青霉素與甲硝唑聯合使用,療程建議為 7~10 天。如果懷疑存在混合感染,可采用第二代、第三代頭孢菌素類抗菌素或其他相應抗菌素。

控制肌肉痙攣如何用藥?

1、鎮靜劑 鎮靜劑可用于控制肌肉痙攣,常用苯二氮卓類(如地西泮)等。地西泮的成人常規起始劑量為 10~30mg,按需口服或靜脈給藥。對于嚴重病例,可能需要高達 500mg 的日總劑量。大劑量使用地西泮,要警惕呼吸抑制,必要時使用機械通氣支持。靜脈用地西泮,可導致乳酸性酸中毒。病情穩定后,地西泮應當逐漸減量至停用,以避免發生停藥反應。

2、神經肌肉阻滯劑 當單獨使用鎮靜劑的效果不滿意時,如果已使用機械通氣,可考慮神經肌肉阻滯劑(如維庫溴銨)。維庫溴銨初始用量為0.08~0.1mg/kg,維持劑量為每 0.5~1.0 小時予 0.01-0.15mg/kg。使用神經肌肉阻滯劑的患者應密切監護,且一日應當至少停藥 1 次,以便評估患者的狀態。

3、輔助用藥 硫酸鎂可作為控制肌肉痙攣的輔助用藥,不推薦常規使用。

治療自主神經功能障礙如何用藥?

1、充分鎮靜是糾正自律性不穩定的首要前提。

2、首選藥物 阿片類藥物(如嗎啡)。嗎啡可使用 0.5~1.0mg/kg·h持續靜脈泵點。

3、輔助用藥 硫酸鎂也可作為糾正自律性不穩定的輔助用藥,不推薦常規使用。α和β受體阻滯劑可作為糾正自律性不穩定的輔助用藥,不推薦常規使用。當存在低血壓時應補充血容量,必要時靜脈泵入多巴胺或去甲腎上腺素。

破傷風如何進行氣道管理?

氣道管理是治療破傷風的關鍵措施。

對嚴重程度為中度及以上的患者,尤其是用藥后肌肉痙攣控制不理想的患者,應當考慮盡早行氣管切開或氣管插管術。氣管切開術可更好地進行氣管吸引和預防肺部并發癥。對早期表現為輕型的患者應密切觀察,防止發生咽喉肌痙攣窒息。

破傷風如何進行對癥治療和并發癥防治?

支持治療是非新生兒破傷風的基本治療。

1、營養支持 優先考慮腸內營養,必要時使用鼻飼營養,但應警惕嘔吐、誤吸,推薦抬高床頭 30°~45°。

2、定期監測 監測水、電解質及酸堿平衡狀態并及時糾正。對于頻繁肌肉痙攣患者定期監測腎功能,警惕橫紋肌溶解及急性腎功能衰竭的發生,必要時充分補液并堿化尿液。推薦留置尿管緩解尿潴留并記錄 24 小時液體出入量。

3、并發癥防治 使用機械通氣患者應注意預防呼吸機相關肺炎。此外,還應當注意預防應激性潰瘍、下肢深靜脈血栓、長期臥床造成的壓力性損傷、墜床、舌咬傷等并發癥。

破傷風治療如何完成免疫預防?

當日在使用 HTIG 或 F(ab')2/TAT 治療的同時,如果患者既往未完成含破傷風類毒素疫苗(TTCV)全程免疫(3 劑及以上)或免疫接種史不詳,應按表 2 完成 TTCV 全程免疫接種。

如果患者既往完成了 TTCV 全程免疫,則此次加強 1 劑 TTCV。

如在使用 HTIG 或 F(ab')2/TAT 治療的當日無法接種 TTCV,

應當 4 周以后開始接種。

表 2 ≥6 歲兒童及成人 TTCV 全程免疫接種程序

參考文獻

1.外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑使用指南(2019年版)

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