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做右腎取石手術,創口卻在左腰部,手術室核對再次敲響警鐘!

2019-12-06 14:08 閱讀: 來源: 作者:點滴管 責任編輯:點滴管
[導讀] 11月19日,患者劉某在北海市人民醫院接受全麻下右腎取石手術。不料手術期間,主刀醫生將取石的創口開在了劉先生腰部左側,弄錯了手術部位。
做右腎取石手術,創口卻在左腰部

11月19日,患者劉某在北海市人民醫院接受全麻下右腎取石手術。不料手術期間,主刀醫生將取石的創口開在了劉先生腰部左側,弄錯了手術部位。

圖源:南國早報


11月27日,北海市人民醫院醫患關系辦公室一名負責人回復稱,系因醫務人員疏忽大意所致。

該負責人介紹,事情是這樣的↓↓

11月19日,患者劉先生被送入手術室后,在全麻狀態下進行右腎取石術。

▲示意圖

圖源:南國早報


劉先生原本是截石位(仰臥床上),在手術進行到一定階段后,需從腰背部進行穿刺。醫務人員將劉先生翻了個身,改為俯臥位。

▲示意圖

圖源:南國早報


而當時,醫務人員沒有換位置,把劉先生腰部的左側當成了右側。

關于泌尿外科差錯事件的通報

對于該事件,11日29日晚,北海市人民醫院對外通報稱,事發后,醫院成立工作組對事件進行認真調查,在市衛生健康委的指導下,經研究作出處理決定,愿意對此事件造成的損失予以補償,具體事宜正與患者家屬協商。對手術主要責任人、泌尿外科科主任予以行政職務由科主任低聘為科副主任,技術職稱由正高低聘為副高,時間為半年,取消其年度評優評先資格,所在科室取消年度評優評先資格,其個人作出深刻檢查。對該手術其他相關個人進行全院通報,取消相關個人年度評優評先資格,并作出深刻檢查。

同時,醫院召開全院職工大會,就此事件開展警示教育。針對此事件暴露出的醫院管理疏漏,制度落實不到位等問題,醫院從即日起開展為期三個月的醫院制度落實整治行動,查漏補缺,落實制度,杜絕類似情況發生。

圖源:北海市人民醫院官網截圖


12月4日,北海市人民醫院發布關于泌尿外科差錯事件的后續通報。通報中顯示,醫院邀請廣州專家為患者劉某進行了手術,手術過程順利。同時,在北海市衛健委協商和醫患糾紛人民調解委員會主持調解下,醫院與患者劉某家屬經過友好協商達成了調解協議。

圖源:北海市人民醫院官網截圖


手術安全核查制度要謹記

本次事件中,醫務人員把患者翻個身的功夫,就發生了手術部位的錯誤。為了防止類似的醫療差錯,保障醫療安全,醫務人員一定要遵循醫療規范做好手術安全核查。

實施手術安全核查的內容及流程為↓↓


1、麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。


2、手術開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識,并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

3、患者離開手術室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式,術中用藥、輸血的核查,清點手術用物,確認手術標本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認患者去向等內容。

4、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

患者安全無小事,醫務人員要嚴格執行手術安全核查制度,希望北海市人民醫院這起安全警示事件成為我們前車之鑒,預防開錯手術部位的嚴重差錯發生。

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